患者の予期せぬ死亡原因を調べる医療事故調査制度が始まった2015年から昨年末までに、医療機関から相談を受けて、第三者機関が事故として報告を推奨すると助言した計346件のうち、112件（約32％）の報告がなかったことが27日、第三者機関を運営する日本医療安全調査機構への取材で分かった。医療機関側に助言に従う義務はないが、第三者機関で相談があった事例を分析し、運用について検証を行う。

医療機関は提供した医療に起因するか起因が疑われる予期せぬ死亡が発生した場合、第三者機関の医療事故調査・支援センターに報告する義務がある。事故に該当するかどうかの判断は医療機関側にある。

医療機関はセンターに相談でき、医師や看護師など専門家による検討後、事故に該当するかどうか助言を受ける仕組みがある。医療機関側は助言に縛られることなく、最終判断できる。センターでの検討は短期間で行われ参考とする資料も限られ、判断に限界があるという指摘もある。

機構によると、15年10月～24年12月、医療機関からセンターに計578件の相談があった。専門家による検討後、センターが事故報告を推奨したのは346件（約59％）、報告対象または対象外と複数の考え方を示したのは122件（約21％）、対象とは考えにくいと助言したのは110件（約19％）だった。報告推奨した346件のうち、234件は事故として報告された。複数の考え方があるとした122件のうち、41件が報告され、81件が非報告だった。