日本医療機能評価機構は8月17日に公表した医療安全情報で、輸血用の血液製剤を患者との照合を行わないまま、別の患者に投与した事例が報告されていると注意喚起した。誤った患者への輸血に関しては、2007年10月と16年1月にも注意喚起をしているが、その後も20年1月から今年6月末までに17件が報告されている。

報告された事例では次のようなケースがあった。担当看護師が赤血球製剤4単位（2バッグ）のうち1バッグ目を、B型の患者と照合した上で投与。その後休憩に入ったためリーダー看護師が、報告を受けて残りの1バッグを投与したが、専用の保冷庫には本来の患者の血液製剤しかないと思い込み、O型である別の患者の赤血球製剤を、照合せずに誤って投与した。