医療機関の医療安全対策などについて議論してきた厚生労働省の検討会は10月29日、報告書案を大筋でまとめた。患者への影響度が高く、かつ回避可能性が高い12の重大事象（ネバーイベント）を示し、院内の安全管理部門が把握することが適当だと指摘した。また、入院機能を有する全ての病院や診療所、助産所に対し医療安全管理者の配置を求めることも示した。

関連の規定を2026年度中に改正し実施する予定。今後ワーキンググループを設置し、制度の改善をフォローアップしていく。

12の重大事象には、意図しない不適合輸血、「重大な検査結果」の確認・伝達ミスによる死亡・後遺障害が含まれる（表）。「重大な検査結果」の内容は各医療機関で決めるが、パニック値報告や病理診断報告の確認漏れなどが該当するとみられる。検査室はパニック値報告の運用体制の整備を求められる可能性がある。

さらに報告書案では、患者への影響度が高いが回避可能性は必ずしも高くない事象として、手術中の心停止・大量出血などの12の事象も提示した。安全管理部門に報告すべき重大事象に含めるよう「努めることが適当」だとし、院内での把握を努力義務とした。

特定機能病院に対しては両方を合わせた計24の事象を把握対象とする予定だが、特定機能病院以外の病院などは12のネバーイベントの院内把握を義務化するという違いがある。