キャリア・学び

新人臨床検査技師の歩き方 [第11回]
ヒューマンエラーと安全管理

2026.05.15 06:00 会員限定記事を示すアイコン

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うっかりが重大事故に? ヒューマンエラーの正体

 

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医療事故の多くは人的要因によるものです。臨床検査に関わるエラーでは、検査前行程が全体の7割を占めていて、そのうちの8割がヒューマンエラーに起因するという報告がされています。エラーの正体は単なる「不注意」ではなく、人間の脳が持つ限定合理性、つまり情報の処理能力や時間には限界があるという事実にあります。私たちは直感や先入観、経験則から「自分は正しい」と思い込んで行動してしまいます。この認識と現実のズレが検体の取り違えなどの重大な事故を引き起こす引き金になります。

 

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監修、イラスト|神戸 翼(永生総合研究所 所長/臨床検査×わくわくプロジェクト 代表)

山﨑 真一

山﨑 真一

1987年、私立大学の分院にて臨床検査技師人生を始める。検体検査全般を担当し、1990年に本院へ異動後は免疫血清検査を主軸に従事した。用手法検査が機械化される歴史をそのまま体験し、臨床検査の自動化と迅速化の流れを実感。こうした経験を背景に、1996年頃からは診療前検査の提案やTAT分析、ついでに検査の原価計算などにも取り組む。当時は「何で検査室が忙しくなることをしようとするのか!」とのご意見も多かったが、その一方で前向きな諸先輩方に支えられながらさまざまな挑戦を重ねて現在に至る。